• 日時 2026/01/26
• 場所 砺波市
• 対象 医師・医療介護関係者

となみ地域在宅医療支援センターの取り組み
～多職種連携による持続可能な在宅医療の実現を目指して～

はじめに
砺波医師会では、地域の高齢化進展と医療ニーズの多様化に対応するため、医師会内に「在宅医療支援センター」を設置し、在宅医療の推進と啓発活動に積極的に取り組んでいます。従来の「となみ在宅緩和ケア研究会」の理念を継承しつつ、より実践的で持続可能な在宅医療支援体制の構築を目指しています。

在宅医療における役割分担の重要性
私たちは、在宅医療が単独で成り立つものではないという認識のもと、医療機関間の適切な役割分担を重視しています。急性期病院では救急医療や専門的治療を、慢性期病院では長期療養や回復期リハビリテーションを担い、在宅医療がその最終的な受け皿として機能する。この三層構造による連携こそが、患者さんとご家族にとって最適な医療提供体制だと考えています。

特に重要なのが、外来診療から在宅医療への円滑な移行プロセスです。いきなり在宅医療に移行するのではなく、まず「外来時々往診」という形で患者さんの状態や家庭環境を把握し、徐々に往診の頻度を増やしていく段階的なアプローチを採用しています。この過程では、地域包括診療の仕組みを最大限に活用し、24時間対応可能な体制を整備することで、患者さんとご家族の不安を軽減し、安心して在宅療養を継続できる環境を整えています。

地域連携における課題と解決策
多職種連携を効果的に進める上で、情報共有システムの構築は不可欠です。しかし、ICTシステムの導入においては慎重な検討が必要です。砺波という比較的小規模な地域が単独で独自のシステムを整備することは、費用対効果の観点から必ずしも最適ではありません。

現実的な課題として、隣接する高岡医療圏、南砺医療圏、そして富山大学病院など、それぞれが異なるICTシステムを使用している状況があります。各システムが独立して運用されているため、医療機関が複数のシステムを併用しなければならず、現場の医療従事者に大きな負担をかけています。さらに深刻な問題は、各システム間の横の連携機能が不十分で、結果的に紙ベースでの情報共有に依存せざるを得ない現状です。

この課題を解決するため、私たちはAI技術を活用した新しいアプローチを提案しています。既存の各システムからの情報を統合し、AIが自動的に整理・分析することで、医療従事者がどの場所からでも必要な患者情報にアクセスできる環境の構築を目指しています。これにより、システムの違いを意識することなく、シームレスな情報共有が可能になると期待されます。

今後の展望
私たちの目標は、技術革新と人的連携の両面から在宅医療の質を向上させることです。AIを活用した情報共有システムの導入により、医療従事者の業務効率が向上し、より多くの時間を患者さんのケアに充てることができるようになります。同時に、医療機関間の役割分担を明確化し、段階的な在宅移行支援体制を充実させることで、患者さんとご家族が安心して療養生活を送れる地域づくりを推進してまいります。

砺波地域の在宅医療が、富山県全体のモデルケースとなるよう、今後も多職種が一体となって取り組んでいきます。地域の皆様のご理解とご協力をお願いいたします。

お問い合わせ：砺波医師会　在宅医療支援センター

• 日時
• 場所
• 対象
• URL https://www.toyama-kango.or.jp/nwc-syosiki

令和6年度診療報酬改定に伴い、6月より訪問看護指示書と精神科訪問看護指示書が見直され、様式に傷病名コードが追加となります。

様式（PDF）は富山県看護協会ホームページにてダウンロード可能です。

書き方につきましては、パンフレットをご覧ください。

• 日時 平成28年10月6日
• 場所 高岡市内11ヵ所に設置
• 対象 一般
• URL http://www.city.takaoka.toyama.jp/joho/shise/gaiyo/soshiki/fukushihoken/kaigo.html

高岡市内に11カ所設置されている「地域包括支援センター」は、高齢者の皆さんが住み慣れた地域で安心して暮らすことができるよう、総合的な支援を行う機関です。高岡市と共に、団塊の世代が後期高齢者となる2025年(平成37年)を目途に、医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ高齢者が地域で安心して生活できる社会の実現を目指し『高岡市あっかりライフ支援システム（地域包括ケアシステム）』の構築に取り組んでいます。
この体制の構築に向け、医療と介護の連携強化を推進するため、地域包括支援センター、高岡市医師会（高岡市医師会在宅医療支援センター）及び市が相互に事業連携を図りながら、高齢者の在宅支援の体制整備を促進しています。
地域包括支援センターにおける在宅医療・介護連携に関する取り組みは、多岐にわたりますが、その中でも特に代表的なものとしては、「認知症・地域ケア相談医」の参加による「地域ケア会議」の開催があります。
「認知症・地域ケア相談医」とは、認知症及び地域包括ケアに関する相談支援等を行い、医療と介護の連携支援体制を強化するため、高岡市医師会が平成25年に設置されたもので、現在約50名登録いただいております。この「認知症・地域ケア相談医」と地域包括支援センターが密接に連携し合い、顔の見える関係を日々築きながら、医療と介護が一体的に提供できる体制づくりを、各圏域の地域包括支援センター毎に行っています。
この取り組みの一つとして、「地域ケア会議」は、地域包括支援センターが「認知症・地域ケア相談医」をはじめ、多職種の関係者や、地域住民との協働のもと開催し、高齢者個人に対する支援の充実と、それを支える地域づくりを推進するために開催しています。一人暮らし高齢者や認知症のある方、また、多様な疾患のあるケースなどに対し実施しております。
会議では「認知症・地域ケア相談医」から、医療に係るタイミングや介護者の対応方法、また、民生委員の方や地域住民の皆さんに対し、認知症についての理解を促していただくことで、共通理解が図られ、支援に繋がる場として機能しており、高齢者の住み慣れた地域での在宅継続に向けて、多職種間での連携強化が図られています。
そして、この会議において把握された地域課題に対しては、市が開催している「地域ケア推進会議」において共有し、有効な支援方法や取り組みを普遍化するための検討を行っています。
また、地域包括支援センターが中心となって、在宅医療に関する介護関係者に対する知識の普及・資質向上、医療と介護の連携促進を目的とした研修会等を企画し、多くの関係者の出席のもと実施しています。
このように、地域包括支援センターでは、高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らせるための在宅医療に関する取り組みを、日々積極的に実施しており、その成果が年々表れつつあります。今後も、多職種間で顔の見える関係を築きながら連携強化を図り、さらなる在宅医療の推進に向け、日々取り組みを進めていきたいと思います。
※写真は地域ケア会議の開催風景
【原稿執筆：高岡市福祉保健部高齢介護課介護予防・地域ケア推進係　谷井麻未　様】

• 日時 平成28年10月6日
• 場所 もみじ訪問看護ステーション
• 対象 一般
• URL http://momijihk.co.jp/

もみじ訪問看護ステーションは、平成23年6月に開設し、現在6年目です。住所は高岡市西部の高岡市中保にあります。近くにはボールパーク（野球場）があり、静かな住宅地と田畑に囲まれた一角にあります。〈写真1〉
ここでは、人間の自然治癒力を整え、自らの持っている力を引出すように、療養環境を整えることが看護であると言うナイチンゲール理論に基づいた看護を提供し、安心できる在宅療養生活を支援しています。
職員は看護師10人(常勤6人・非常勤4人で、平成28年7月の常勤換算は8.3人となっています。また、作業療法士1人・事務員2人で合計13人です。年代別では30歳代が5人・50歳代2人・60歳代3人で、達人レベルの看護職集団です〈写真2〉。また、積極的な30代の作業療法士は地域の介護予防活動に参加し、地域リハビリの開拓を果たしています。さらに、看護師と作業療法士の連携を密に行い生活の中でのリハビリテーションを実施しています。事務職が2名おり、変動する事務処理全般を担当し、看護職が事務作業を負担することはありません。当所の特徴として、ICT化を4年前から推進しており、緊急時の対応を迅速に行っています。また、高岡多職種連携システムのネットワークに所属し、利用者や家族の想いや健康状態を同じチーム内での情報提供に役立たせています。〈写真3〉
平成27年度の年間利用者数は、173人で、延訪問件数は5949件でした。もみじ訪問看護ステーションの特徴は、1番目に24時間連絡対応体制を取り、27年度死亡者46名中在宅死亡者は26人で、その中で、ターミナル加算習得は20件あり、在宅での看取りに重点を置いた看護を強化していること。〈グラフ1〉
2番目に保険別でみてみると介護保険利用者が84%です。富山県全体では69%となっており、割合で比較すると当所は介護保険利用者が医療保険利用者より多くなっています。これは、初回依頼はケアマネージャーからが多く、地域包括ケアの発展に貢献させてもらっています。〈グラフ2〉
3番目は、疾患別利用者数割合をみてみると〈グラフ3〉の通り、最も多い疾患は認知症21.3%で2番目に循環器20.6%,3番目が悪性新生物15%で4番目は精神疾患8.1%、5番目が呼吸器5.7%です。富山県全体で最も多く占めている疾患は循環器疾患24.6%2番目は悪性新生物19.6%、3番は筋骨格結合織9.1%,4番は認知症8.2%で5番目が呼吸器6.1%でした。比較してみて、当所は認知症や精神疾患患者の利用者が多いことが明らかになりました。医療処置の少ない認知症や精神疾患の在宅看護は、支援者自身の生き方そのものが問われてきます。細やかな気配りや毅然とした態度が信頼関係構築のために求められます。主治医やケアマネージャー・精神保健福祉士・スタッフみんなで話し合い確認し合って、支援しています。
Ⅱ．一般の方に知って欲しい在宅医療への知識、情報
元気なうちから、自分の最期はどこでどのように過ごしたいかを考え、できたら、周囲の人々に伝えておくことが大切と思います。自分の人生の終わり方をイメージすることで、今日一日が活き活きとして大切な時間になってくると思います。
Ⅲ．雑感
訪問看護師は利用者さんと早期に信頼関係を構築するために、その人・家族の人生を知り、考え方や価値観を理解しようと努める必要があります。色々な人との出会いが訪問看護師にとって学びであり、楽しさです。これからも、色々な人との出会いを楽しみながら訪問看護を地域の中に根ざして行きたいと思っています。
※文中の資料（写真・グラフ）は『パンフレット』を参照ください。
【原稿執筆：もみじ訪問看護ステーション管理者　増田千春　様】

• 日時 平成28年10月6日
• 場所 高岡市医師会内
• 対象 一般

高岡医療圏の医師のグループ診療としては、氷見在宅医療連携会、在宅医療いみずネットワークに次いで、平成23年7月に高岡市医師会在宅医療連携会が発足致しました。参加医療機関数としては33施設で県内2番目の規模でしたが、連携内容は登録制による看取りの代行が主体でした。
2015年の時点で高岡市の高齢化率は既に30.9％であり、今後さらに上昇すると推測されています。社会保障費抑制、地域医療構想など今後の医療・介護を取り巻く環境の変化の中で在宅医療はさらに重要な位置付けになります。
そのような中で、高岡市医師会在宅医療連携会メンバーの平野クリニックの平野誠先生から「在宅医療は我々開業医が担っていかなければ、今後高岡は介護、医療難民で溢れることになる。そのような状況は看過できない。」という熱いメッセージが発せられました。まずは看取りだけの連携でなく幅広い医療連携を行える医師同士のグループが必要でした。平成23年7月に平野先生の趣旨に賛同した医師5人で「かたかご会」が結成されました。
実際に活動を進めていくためには多職種連携が必須であると考えていたため、訪問看護ステーションの看護師、調剤薬局の薬剤師、居宅介護支援事業所および地域包括支援センターのケアマネジャーをメンバーに加え、平成23年10月より下記の理念を掲げて新生「かたかご会」として活動を開始しました。

1.患者が家族と共に安心して在宅医療を受けられるように365日24時間対応できる体制構築を支援すること
2.在宅医療を希望する患者の受け入れ、あるいは病院から在宅への円滑な連携を支援すること
3.在宅医療に関連する様々な職種と連携してチーム医療を実践し、病院とも密接な連携をとることで質の高い在宅医療を提供できる体制を構築すること
4.個々の主治医の心身の負担を軽減してチームで在宅患者の医療や看取りを実践し、主治医不在時でも安心して在宅医療を提供できるように支援すること

主な活動としては、毎月1回（第1火曜日）に定例会を開催し、毎回以下の議題につき検討しています。
1.各主治医の在宅患者の状況報告（新規登録患者・対象外患者について報告や問題のある患者についての検討）
2.医師・看護師・薬剤師・ケアマネジャーからの意見や提案
3.在宅における問題点や在宅保険請求の問題点についての検討

また、不定期ではありますが、胃瘻、中心静脈栄養管理、在宅酸素療法、自己調節鎮痛法など在宅医療の現場で必要な知識や技術の習得のための勉強会を開催しています。
平成28年6月より高岡市内のすべての訪問看護ステーション、9月より新たに3人の医師に加わって頂き、当初5人から始まった「かたかご会」が現在では総勢45名ほどの大きなグループへと成長してきました。今後、さらに多くの職種に参加して頂き高岡の在宅医療の充実、発展に貢献し、住民が安心して過ごせる環境を整えていきたいと考えております。
※写真は定例会の開催風景
【原稿執筆：林　智彦　先生（なのはなクリニック）】