MSWは医療機関で働く福祉の専門職です。療養中に生じる様々な不安や悩みに対し、患者さんやご家族と相談し、支援を行います。
また、入院中の患者さんに対しては、退院に向けて院内外の多職種と連携し、スムーズな在宅復帰ができるよう支援します。

8:30 | 10:30

一日の予定・支援内容の確認 担当している病棟の看護師と連絡を取り、本日の面接予定を確認します。 電子カルテで、前日に入院された患者さんや担当している患者さんのデータを確認し、今後の支援内容を考えます。

10:30 | 11:30

退院支援カンファレンス 病棟看護師、退院調整看護師等とカンファレンスを行い、退院支援の進捗状況の確認や退院支援計画について話し合います。

13:00 | 14:30

患者さん、ご家族との面接 患者さんやご家族と面接を行い、退院に向けた課題や意向を確認します。患者さんやご家族の意向に沿って、在宅復帰に向けた福祉サービスについての情報提供や転院先の紹介等、今後の支援内容を説明します。また、経済的な問題についても支援を行います。

14:30 | 15:00

病棟ミーティング・回診に参加 チーム医療の一員として、病棟ミーティングや回診に参加します。現在の病状、リハビリ経過、退院時期の目安を医師、看護師、薬剤師、セラピスト等と情報共有します。

15:00 | 15:30

退院前カンファレンス ケアマネジャーや地域包括支援センター、サービス事業所等とカンファレンスを行い、退院後にスムーズな在宅復帰ができるよう支援します。現在は、Zoomを活用しオンラインで行っています。

15:30 | 16:30

関係機関との連絡 転院先や担当ケアマネジャー等と連絡を行い、患者さんが安心して退院できるよう調整を行います。関係機関との情報共有には、バイタルリンク等のICTも活用します。

16:30 | 17:30

カルテ記載・ケース記録 電子カルテに支援内容を記載します。また、支援の振り返りができるように、ケース記録としてまとめます。

ご利用者が住み慣れた自宅で安心して生活できるように食事の面からサポートします。ご利用者一人ひとりの嗜好や嚥下機能の状態、生活環境に応じた食事の考案・提供、栄養指導を行います。

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訪問準備 ご利用者のお宅に訪問するための準備を行います。事前に提供するメニューを考えておきます。

10:30 | 11:00

午前の訪問 ご利用者の思いを傾聴し、病院で指示された食事制限を自宅でも続けられるよう支援を行います。塩分や糖質を抑えた栄養調整食品の提案やご利用者、ご家族、ヘルパースタッフへの調理指導も行います。

13:30 | 14:00

午後の訪問 ご利用者の状態の確認（体重測定、下腿周囲の計測）を行います。 ご利用者の栄養状態、嚥下機能状態に気を配りながら、食べられる食事内容のレパートリーを増やしたり、見直しを行います。

13:30 | 14:00

午後の訪問 ご利用者の状態に合わせた食事を提供します。食事の作業工程の確認をしながら調理し、ご利用者・ご家族・ヘルパースタッフでも作りやすいように改良を重ねます。また、新しい食事内容を提供する場合は、声掛けをし、食べやすさ、好みを確認しながら提供します。

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嚥下評価 新しい食事内容を提供する場合は、提供された食事がご利用者へ今後も提供してよいものであるか、Zoomを用い、言語聴覚士に嚥下評価をしてもらいます。翌日までにご利用者に消化器障害のような症状がなければ、今後もご利用者へ提供できるようになります。

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多職種との情報共有 訪問後、LINEを利用し、在宅医、訪問看護ステーション、訪問薬剤師、ヘルパースタッフ等のご利用者に係る多職種と訪問記録を共有します。 提供した食事の作り方も紹介します。

要介護状態となった場合においても、ご自宅で利用者様が自立した生活を営むことができるように生活機能の維持または向上のためのリハビリテーションを行います。

8:15 | 9:00

訪問準備 当日の予定や利用者の情報を確認し、訪問に必要な物を準備します。 自動車で利用者宅へ向かいます。

9:00 | 12:30

午前の訪問（2～3件） バイタルサインのチェック、ニーズの把握を行い、利用者の状態に合わせたリハビリを行います。 トイレ移乗でふらつきがある方には足に重りを付けたり、介助したり、負荷を調整しながら、筋力トレーニングを行います。

9:00 | 12:30

サービス担当者会議（1時間程） 利用者・ご家族、ケアマネジャー、福祉用具事業者等サービス担当者と今後のケアプランについて話し合います。現状のサービスの内容の見直しや状態に合わせた福祉用具の確認を行います。

9:00 | 12:30

午前の訪問（2～3件） 痛みが強くて自力移動できない方には、痛疼軽減の目的で、リラクゼーションやストレッチ、関節可動域訓練を行います。

12:30 | 13:30

お昼休み 昼食を取りながら、他部門、多職種との情報交換を行います。 記録や連絡調整をして、午後の訪問に備えます。

13:30 | 13:45

院内研修・リハビリカンファレンスへの参加 定期的に開催される院内研修へ参加し、知識研鑽に努めています。 リハビリカンファレンスを月2回、事業所医師、リハビリスタッフにて行っています。

13:45 | 16:45

午後の訪問（2～3件） 家族の介助量が大きい方には、負担が増えないよう筋力保持を図り、装具を使った立ち座り練習を行います。

13:45 | 16:45

午後の訪問（2～3件） 上腕骨骨折後の方には、上半身の体操を行います。 また、自宅で自立した生活が送れるように、玄関や浴室、階段などの家屋調査、福祉用具、動線の確認を行い、動作の練習を行います。

16:45 | 17:15

電子カルテへの入力・書類作成 訪問リハビリから戻った後は、訪問記録を電子カルテへ入力、計画書・報告書を作成します。

診療所での歯科診察だけでなく、依頼を受けて個人宅や病院・施設を訪問し、訪問歯科診療を行っています。※訪問歯科診療を行っている日のスケジュールです。

8:30 | 9:00

訪問準備 当日の訪問予定の確認や機材の準備をし、訪問準備をします。

9:00 | 12:00

午前の訪問診療（7～8件） 基本的にケアマネジャーを通して依頼を受けた個人宅や入院先病院を訪問し、必要な歯科診療を行います。訪問歯科診療では虫歯治療を始め、口腔ケア、義歯作成・調整・修理等を行っている他、各種相談への対応もされています。

12:00 |

お昼休み お昼休憩をとった後、午後の訪問診療の準備をします。 日によっては定例会へ参加しています。

14:00 | 17:30

午後の訪問診療（7～8件） 午前に引き続き、訪問歯科診療を行います。 基本的に寝たきり、またはそれに準ずる状態で通院困難な患者様を対象とし、診療を行っています。

17:30 |

カルテ記入・報告書の作成 訪問から帰ってきた後は、カルテへの記入やケアマネジャー等への報告書を作成しています。

19:30 |

会議・勉強会等への参加 在宅診療などに関する会議や勉強会、打合せ、他団体会議等へ出席し、自己研鑽や情報共有を行っています。

言葉の障害や飲み込みの障害がある方に対し、お宅に訪問してリハビリを実施します。
その日の訪問を終え戻ってからは、毎日電子カルテ入力などの事務作業も行います。
日によっては定期的に開催されるサービス担当者会議に参加し、情報交換や多職種との連携も図っています。
月末には報告書や計画書の作成などの業務も行います。

8:30 | 9:00

訪問出発前の準備 朝のミーテイングを実施した後、当日の予定の確認や連絡調整、リハビリの際に必要な道具、教材などを準備します。そして出発前に車両点検を行い、自動車で利用者宅へ向かいます。

9:00 | 12:00

利用者宅を訪問（午前1件目） 失語症のため言葉や文字がスムーズに出ない方に対して、話すことや書くことなどのトレーニングを行います。

9:00 | 12:00

利用者宅を訪問（午前2件目） 飲み込みの障害がある方に対して、口腔ケアや基礎的な嚥下訓練の他、ゼリーなどを用いた直接食べる練習も行います。

12:00 | 13:00

昼の休憩 比較的連絡の取れやすい昼の時間を利用して、他部門、多職種との情報交換、事務連絡なども行っています。

13:00 | 16:40

利用者宅を訪問（午後1件目） 声が小さく言葉が不明瞭で飲み込みも悪い方に対して、発声や飲み込みの力を強くするトレーニングなどを行います。食事の形態や内容、食べ方などについては家族に対する助言も行います。

13:00 | 16:40

利用者宅を訪問（午後2件目） 喉頭の問題で発声ができない方に対しては、電気式人工喉頭を使用しての発声や発語のトレーニングを行います。

13:00 | 16:40

利用者宅を訪問（午後3件目） 失語症のため言葉がスムーズに出ない方には、絵や写真を見て物の名前を想起する課題を行ったり、身近な出来事などをテーマに自由会話の中で本人から言葉を引き出すよう促したりします。

16:45 | 17:15

記録など事務的作業 訪問を終え、訪問看護ステーションに戻ってからは電子カルテへの入力、記録の整理、他職種との情報共有、翌日の準備などを行います。

17:30 | 18:30

研修会等への参加 併設の病院で開催される合同の研修会などに参加し、最新の情報取得や知識・技術の習得に努めています。

医師の指示によりお薬や在宅医療で必要な医療品を患者様宅へお届けし、服薬状況・残薬管理等を行います。

9:00 | 10:00

調剤作業 処方箋に基づき、お薬の調剤作業を行います。無菌調剤室では、無菌状態での調合が必要な点滴や麻薬の調合を行います。

10:00 | 12:00

患者様宅を訪問（午前） 依頼を受けてお薬や在宅療養で必要な医療品を患者様宅まで届けています。

12:00 | 13:00

休憩と情報交換 休憩時間には在宅医、訪問看護師、ケアマネジャーを訪問し、情報交換を行っています。また、情報共有ツールを用い、患者様の嚥下状態や身体情報等について多職種と情報共有をしています。

13:00 | 16:00

患者様宅を訪問（午後） 患者様宅へお薬をお届けするだけでなく、お薬カレンダーの設置や残薬の管理、服薬状況を確認し、状況に応じてお薬の型の変更や服薬時間等の提案・支援を行っています。また、薬学的管理指導計画書の作成や訪問後の報告書を作成し、情報をフィードバックしています。

16:00 | 17:30

カンファレンス・サービス担当者会議への参加 医師や関係多職種からの依頼により退院カンファレンスや患者様宅の初回訪問に同行し、在宅療養の進め方等を話し合います。

17:30 | 19:00

患者様宅を訪問（夕方以降） ご本人がデイサービスから戻られた頃、ご家族の帰宅された頃に再度訪問し、対応しています。

19:30 | 21:00

研修会の開催・参加 麻薬管理やPCAポンプ等の取扱いについての説明会の開催や医療福祉関係の各研修会へ参加して知識研鑽に努めています。

主治医と連絡を取り、利用者の健康状況に応じた看護やそのご家族の支援等を行います。

8:30 | 9:00

朝のミーティング 毎朝、利用者の状態や看護内容について情報共有を行い、より良い看護の提供に努めます。訪問先では、利用者の健康状況の観察、医師の指示に基づいた医療処置・管理、リハビリテーションや療養に必要なアドバイス、介護者を含めた精神的な支援、多職種への情報提供やiPadを活用したタイムリーな情報共有に努めています。

9:00 | 12:00

訪問1件終えた後、退院前カンファレンスに参加 利用者の方が退院後、住み慣れた自宅で安心して生活できるように、病院の主治医・看護師・理学療法士とかかりつけ医・ケアマネジャー・デイサービススタッフ・福祉用具取扱い事業所等の職員が、一堂に会して生活支援計画を話し合いを行います。

12:00 | 13:00

休憩と情報交換 ステーションに戻り、休憩を取りながら訪問時の情報をスタッフ間で共有し、必要に応じ医師・ケアマネジャーに連絡をしています。

13:30 | 14:30

利用者宅での担当者会議に参加した後、訪問1件 本人と家族の希望を踏まえ、在宅生活支援に関わる専門職が定期・臨時に集まり、情報交換しながらより効果的な支援となるよう話し合いを行います。

15:00 | 16:00

訪問 訪問は、概ね1日4件（午前2件/午後2件）実施しています。訪問先でもiPadを活用し、カルテの記入や写真の取り込みをすることで、タイムリーな情報共有を行っています。アプリを使っての体操や、利用者の方からの疑問にもiPadの機能を使って、わかりやすくお答えできるよう努めています。

16:30 | 17:00

電子カルテ記入の補足と情報収集 当日の訪問を全て終えた後、ステーションに戻りiPadに情報を入力しながら、翌日に訪問する利用者の情報確認等の事前準備を行います。

介護保険利用者の相談に応じて、介護サービス計画(ケアプラン)を作ります。また、在宅でスムーズに医療や介護を受けられる用に在宅医・訪問看護師・理学療法士・介護職員等の関係多職種と連携し、利用者の介護サービス向上に努めます。

9:30 | 10:30

事業所内ケアマネジャー会議 職場で勤務するケアマネジャー同士で週1回開催しています。利用者情報の共有や困難事例の解決に向けた課題検討、また研修会の参加報告を行い日々知識の向上に努めています。

10:30 | 11:30

ケアプラン作成 利用者にあったケアプランを作成します。ケアプランは新しく利用される方の新規計画の作成や、介護度の変化を考慮した更新のための計画等を作成します。

11:30 | 12:30

居宅サービス担当者会議 利用者のご自宅を訪問し、関係多職種を一堂に交えてデイサービスやリハビリテーションの利用状況・健康状態等を本人及びご家族様から意見を伺います。ケアマネジャー、デイサービス担当者、ショートステイ担当者、理学療法士、訪問看護師、介護福祉士等の各分野からのアドバイスを得た上でサービス向上に向けたケアプランを提案します。

14:00 | 15:00

主治医との連携 主治医の往診に同行し、利用者の健康状態について確認します。また、現在の介護サービス利用状況を主治医に説明し、改善点等のアドバイスを得ます。

15:30 | 17:00

要介護認定調査 行政からの委託を受け、要介護認定申請のあった方のお宅を訪問し、現在の身体状況、生活の状態について本人・家族から聞き取り調査を行い、書類を作成します。

まちなかの診療所では、午前と午後の診療の合間に訪問診療を行っています。

9:00 | 13:00

午前の診察 外来診療時間は来院される患者さんの診察・治療を行います。

13:00 | 14:00

お昼休み お昼休憩時間。昼食をとった後、訪問診療の準備をします。

14:00 | 15:30

在宅医療（訪問診療と往診） お医者さんと看護師さんが在宅医療を希望する患者さんのご自宅を訪問して診察や検査等を行います。「訪問診療」は定期的なスケジュールで訪問して医療を行うことで、「往診」は具合が悪くなったときに患者さんや家族の要望で不定期に訪問する医療のことです。

15:30 | 18:00

午後の診察 クリニックに戻って、午後の外来診察を行います。直接足を運んで来院される患者さんを待たせることがないように努めておられます。

19:30 | 21:00

関係多職種が集まる勉強会への参加 在宅医療を協力して行う医師・歯科医師・薬剤師・看護師・ケアマネジャー等が参加して毎月定期的に開催している勉強会に参加します。この場を活用し、お互いの活動状況を話し合うことで、課題となっている事例の解決方法や専門知識を持つ関係職種の方からアドバイスをもらう場になっています。